Броят на хората, които имат нужда от медицинска помощ, свързана с ортопедия и травматология, е значителен. От нея се нуждаят както по-възрастни пациенти, така и млади хора, особено през зимния сезон. Но какво заплаща здравната каса и какъв е пътят на пациента – отговорите дават експертите на фонда в редовната рубрика за осигурени „НЗОК за теб“.
За какво заплаща НЗОК за:
- Лечение по клинични пътеки за ортопедия и травматология;
- Медицинска помощ в извънболнична помощ;
- Медицински изделия;
- Рехабилитация.
Какъв е пътят на пациента по линия на НЗОК, ако се нарани/падне на улицата или на пистата?
Не всички видове наранявания налагат лечение в отделение или клиника по Ортопедия и травматология. При травми свързани със счупване на кости или сериозни наранявания на мускули и сухожилия (скъсване, смачкване) обаче се налага хоспитализация. Когато травмата е индикация за спешно състояние, пациентът може да постъпи в болница след транспортиране от екип на Спешна помощ. Друга възможност е постъпването за планово лечение (когато травмата не налага спешна хоспитализация), чрез Направление за хоспитализация (бл. МЗ-НЗОК № 7). Направлението може да бъде издадено от личния лекар или лекар специалист.
На какво има право осигуреният, ако се наложи да бъде приет в болница?
Приемът в болница може да се осъществи по съответната клинична пътека, по спешност или планово с направление за хоспитализация (бл. МЗ-НЗОК № 7). Направлението може да бъде издадено по преценка от личният лекар или лекар специалист. Пациентът получава необходимата диагностика и лечение в рамките на съответната клинична пътека.
Какво се заплаща, в случай че се лекуваме по клинична пътека в болница?
Принципно НЗОК поема всички разходи за диагностика и лечение по клинични пътеки, освен тези, посочени в алгоритъма на клиничната пътека медицински изделия, които не се заплащат от касата, както и включените в актуалния списък медицински изделия които се заплащат напълно или частично извън цената на клиничната пътека, публикувани на сайта на НЗОК – www.nhif.bg, когато са използвани такива, които се заплащат от пациента на цената, на която ги е закупила болницата.
Например:
Медицинското изделие изкуствена тазобедрена става се имплантира в рамките на клинична пътека № 218 „Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става“. НЗОК заплаща на изпълнителите на болнична помощ за всички медицински дейности, включващи: изследвания, предоперативна подготовка, упойки, операция, лечение в болницата с назначаване на два контролни прегледа и др.
НЗОК заплаща на лечебното заведение до определена стойност тазобедрената протеза (става), отделно от всички дейности. Например сумата, която касата заплаща за протеза за тазобедрена става, е 1500 лв., 1080 лв. или 1560 лв. в зависимост от вида на ставата и подгрупата, в която попада. Най-подходящото медицинско изделие се определя от лекуващия лекар. Доплащането от страна на пациента зависи от изделието, което е необходимо конкретно за неговия случай. Ако пациентът доплаща за медицинско изделие, той дава сума, която представлява разликата между стойността на изделието (закупено от болницата) и тази, заплащана от НЗОК. Болницата задължително издава документи (вкл. фактура), в която е посочено за какво е плащането от пациента.
Пациентът заплаща и потребителска такса за болничен престой в лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за изпълнение на определена клинична пътека, в размер 1 лв. за всеки ден болнично лечение, но за не повече от 10 дни годишно (освен ако лицето не е освободено от нея).
Кои са клиничните пътеки за ортопедия и травматология, по които НЗОК заплаща на здравноосигурените и какво накратко включват те?
КП №№ 159; 213; 217.1; 217.2, 217.3; 218, 219; 220.1; 220.2; 221; 222; 223; 224; 225 и др.
Артроскопски процедури в областта на скелетно-мускулната система, оперативни процедури при счупвания или луксации на таза, тазобедрената и колянната става, алопластика на тазобедрена и колянна става, оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник, оперативни процедури при заболявания на гръдния кош и др.
НЗОК заплаща на изпълнителите на болнична помощ за всички медицински дейности, включени в алгоритъма на пътеката, като: изследвания, предоперативна подготовка, упойки, операция, назначаване на два контролни прегледа и др.
Кои медицински изделия заплаща касата?
Определени медицински изделия, посочени в алгоритъма на клиничната пътека не се заплащат от НЗОК. Други медицински изделия се заплащат напълно или частично, както е записано в клиничната пътека. Списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща в условията на болнична медицинска помощ е публикуван на сайта на НЗОК – www.nhif.bg, рубрика „За болници“ – подрубрика „Лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни“ – линк „Медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ“.
Имат ли право осигурените на образна диагностика в болничната и извънболничната помощ, заплаща ли за нея?
В рамките на болничната помощ образната диагностика е включена в клинична пътека. За осъществяване на образна диагностика в извънболнична помощ е необходимо „Направление за медико-диагностична дейност“ (бл. МЗ-НЗОК № 4), издадено от личният лекар или лекар специалист. При необходимост от някои специални образни изследвания (КТ, МРТ) направлението се издава само от лекар специалист. Пациентът не заплаща за образни изследвания, ако е здравноосигурен и има съответното направление. НЗОК поема тези разходи.
НЗОК не заплаща стойността на контрастната материя в извънболничната медицинска помощ и може да Ви бъде поискано заплащане само за контрастното вещество.
На какво има право пациентът в извънболничната помощ?
В извънболничната помощ пациентът може да бъде диагностициран и лекуван както от личния лекар, така и от лекар специалист по Ортопедия и травматология, МЦ или ДКЦ, за което е необходимо да има издадено „Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“ (бл. МЗ-НЗОК № 3). НЗОК поема тези разходи когато пациентът е здравноосигурен и има съответното направление.
Какво получава като рехабилитация здравноосигуреният?
Рехабилитация може да се проведе както в извънболничната помощ, така и в рамките на клинична пътека.
