За 2021 г. Националният осигурителен институт е издал 9931 разпореждания, с които са установени неоснователно изплатени парични обезщетения от фонд „Общо заболяване и майчинство“ в общ размер на 5 935 241,43 лв. Това показва справка на НОИ, изготвена за Скенер.нюз. За сравнение през 2020 г. са издадени 7569 такива разпореждания в общ размер на 5 009 763,28 лева, а през 2019 г. нарушенията са за 2 930 023,49 лева.
Преди изплащането на паричните обезщетения за временна неработоспособност се извършва контрол върху актовете на органите на медицинската експертиза, обясниха от НОИ. За тази цел осигурителният институт е въвел функционални изисквания, които не допускат издаването на болнични листове за временна неработоспособност с некоректни данни и приемането им в Електронния регистър на болничните листове и решенията по обжалването им (ЕРБЛРО). В тях са заложени максимален брой според действащото законодателство проверки, с които се осъществява предварителен контрол и недопускане на неправилно издадени болнични. Проверките са свързани с продължителност на временната неработоспособност, компетентност на издаващия болничния лист, точно и правилно попълване на реквизитите и др. От НОИ уточниха, че за целите на ефективния предварителен, текущ и последващ контрол са въведени 1180 автоматизирани контроли, които представляват около 7 на сто от МКБ кодовете, за продължителност на временната неработоспособност за определени заболявания, разработени на база рискови случаи.
Лекарите, експерти по временната неработоспособност към териториалните поделения на НОИ, извършват проверки на дейността на органите на медицинската експертиза на временната неработоспособност по отношение на:
- спазване на правомощията на органите на медицинската експертиза по издаване на болнични листове;
- организацията на работа на органите на медицинската експертиза и лечебните заведения във връзка с издаването на болнични листове и решения по обжалването им;
- подаване в Електронния регистър на болничните листове и решенията по обжалването им и съхраняването на данните от болничните листове и от решенията на ЛКК по повод обжалвани болнични листове;
- спазване на изискванията и реда при издаване на болнични листове и решения по обжалването им от органите на медицинската експертиза;
- правомерността на издаване на болнични листове и необходимостта от предприемане на действия по чл. 112, ал. 1 и 2 от Закона за здравето.
В програмните продукти, с които в териториалните поделения на НОИ се извършва дейността по изплащане на обезщетенията и помощите, са заложени оптималните според действащото законодателство проверки за осъществяване на предварителен контрол за законосъобразност и за недопускане на неправомерно изплащане на обезщетения. Целта на тези изисквания е да не се допуска подаване и съответно приемане на некоректни данни от документите за изплащане на паричните обезщетения, които се използват за изплащане на паричните обезщетения.
Текущият контрол се извършва от съответните длъжностни лица в териториалните поделения на НОИ при преценка на правото на паричните обезщетения преди тяхното изплащане. По предложените резултати след автоматичните проверки относно правото, размера и сроковете за изплащане на обезщетенията, задължително се извършва преглед и преценка на всеки отделен случай и анализ на съдържащите се в информационната система на НОИ данни.
По предварително разработени индикатори, въведени в програмния продукт, обслужващ дейността по изплащане на паричните обезщетения, длъжностните лица постановяват отказ за изплащане, спират производството по изплащането и поставят случая под наблюдение.
В програмните продукти, свързани с изплащането на паричните обезщетения за временна неработоспособност, са заложени индикатори, отчитащи:
– продължителност на временната неработоспособност спрямо диагнозата/заболяването;
– наличие на трудов договор, съответно срокът за които е сключен;
– размер на осигурителния доход ;
– подаването в нормативно определения срок на данните по чл. 5, ал. 4, т. 1 от КСО;
– дневен размер на паричното обезщетение.
Най-често срещаните нарушения са свързани със:
- издаване на болнични листове за временна неработоспособност с по-голяма продължителност от необходимата, за част от заболяванията;
- издаване на болнични листове за временна неработоспособност от ЛКК, по едно решение на ТЕЛК и след изтичане на определената с него продължителност на временната неработоспособност;
- неспазване на правомощията, определени с Наредбата за медицинската експертиза за отделните органи на медицинската експертиза, по отношение на продължителността на временната неработоспособност, която могат да издават;
- издаване на болничен лист за временна неработоспособност за заболяване, за което ТЕЛК/НЕЛК е определила 50 и над 50 на сто трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане.
Най-честите опити за злоупотреби с парични обезщетения при временна неработоспособност и майчинство са свързани с включване в осигуряване с цел ползване на осигурителни права и получаване на обезщетение в максимален размер като:
– започване на работа непосредствено преди излизане в отпуск поради болест или бременност и раждане;
– фиктивна работа по трудов договор, сключен за кратък период от време, през който лицето излиза в отпуск поради болест или бременност и раждане;
– регистриране като земеделски стопанин с площи тип „семейна градина“ с цел ползване на осигурителни права, а не упражняване на земеделска дейност с цел произвеждане на продукция за реализация и продажба;
– сключване на трудови договори за ниско квалифициран труд (напр. хигиенист, общ работник, полевъден работник и др.) с високо възнаграждение;
– сключване на трудови договори за висококвалифициран труд с високо възнаграждение с лица без нужното образование и квалификация (напр. изпълнителен директор или управител на дружество със средно образование като заеманата длъжност не отговаря и на професионалния опит на лицето);
– невнасяне на осигурителни вноски от осигурителя;
– драстично увеличение на осигурителния доход за определен период от време преди излизане в отпуск поради болест или бременност и раждане или сключване на допълнителен или втори трудов договор със същия или с друг работодател с възнаграждение допълващо това по основния договор до максималния осигурителен доход.
„Нарастването на разходите на ДОО за изплащане на паричните обезщетения при временна неработоспособност и временно намалена работоспособност поради общо заболяване до голяма степен се дължи на настъпилата противоепидемична обстановка в страната, повишаване на заболеваемостта и случаите на карантина, но също така и на повишаване на осигурителните доходи през този период“, отчитат от НОИ.
