За идеализма на лекаря и за делника на болничния мениджър от първо лице, за Ковид-19 от първа линия, за здравната система от гледна точка на адекватните грижи в условията на недофинансиране, за лабиринта на клиничните пътеки, за реформата и за младите кадри – разговаряме с директора на УМБАЛ „Александровска“ доц. Димитър Буланов.
Доц. Буланов, за хората които Ви познават, Вие сте по-скоро идеалист. Този идеализъм обаче не се ли сблъска вече челно с делника Ви на директор на болница в условията на системно недофинансиране плюс пандемия?
– Може би съм идеалист, наистина. Но отдавна този идеализъм е съчетан с реализъм. Животът, който живеем, и професията, която упражнявам, предполагат идеализъм и алтруизъм в отношението към пациентите, да даваш повече, отколкото можеш да получиш.
Всичко останало – самата медицина, начинът, по който е конструирана здравната ни система, начинът, по който функционира болничната помощ, не предполага идеализъм. Което не е в противоречие с дълбокото ми убеждение, че медицината не е търговия, а болницата е храм, в който търговията не може да бъде допусната изцяло. Защото цената на клиничната пътека не е цената на здравето, не е и цената на труда, който полагат лекарите и сестрите.
В началото на коронакризата показахте нагледно защо е важно лечебните заведения да са многопрофилни и същевременно гъвкави, независимо колко струва това. А 6 месеца по-късно, когато никой не иска Ковид-пациенти, Вие имате план за Ковид-клиника. Разкажете повече за идеята за новата структура?
– Така е и тази тема е много важна. Александровска болница е опора в здравеопазването на столицата и на държавата от своето създаване. Тя е и фундамент на медицинското образование в България. И въпреки че сега сградите й са вече доста остарели (а те са и най-големият проблем на болницата) – основните функции на болницата все още са ангажимент на всеки лекар тук, както и на болничното ръководството.
В този смисъл, когато възникна Ковид-пандемията нашата болница нямаше как да не се отзове на призива на държавата да се включи в усилията на национално ниво да се намали потенциалният риск хората да не могат да бъдат лекувани от непозната и потенциално опасна заразна болест.
За нас беше много трудно да направим реорганизация на болницата, при положение, че към онзи момент нямахме акредитация за лечение на инфекциозни болести и дотогава не сме изпълнявали дейности по медицинско обслужване, диагностика и лечение на подобни заболявания. Но не само ние бяхме в това положение и „поехме удара“.
Въпреки всичко, което беше вложено – като усилия, като инвестиции в оборудване, медикаменти, консумативи в Ковид-отделението, все пак искам да подчертая, че една болница трябва да следва основните си функции, не бива да загърбва направленията, по които приема и лекува пациенти. Защото иначе тя губи своята компетентност, лекарите губят своята квалификация. Освен това пациентите с коронавирус не са по-големият брой пациенти.
„Александровска“ работи в много специалности, а това означава, че трябва да положим усилия да дадем нужната помощ на всички, които ни потърсят, не само на инфектираните с коронавирус. Затова съвсем естествено стигнахме до извода, че правилното решение е да имаме отделна структура за лечение на заразни болести, която се намира в самостоятелна сграда, така че пациентите и персоналът да са отделени от останалите звена и да се спазят всички добри медицински практики за гарантиране на добро лечение на пациентите, при защита здравето и живота на служителите и при несмесване на човешките и материалните потоци. Затова и предложихме още на предходния министър на здравеопазването нашата концепция за разкриване на специализирана клиника за инфекциозни болести, която ще позволи лечение на подобни пациенти в условията и с възможностите на една многопрофилна болница. Вярваме, че министерството ще ни подкрепи, защото това е добро решение не само за „Александровска“, това е добро решение за целия регион на София.
Когато в страната беше обявена извънредна ситуация, Вие също бяхте в такава и от зам.-директор и хирург се озовахте пръв на първа линия. Затова – от първо лице – колко страшен е Ковид-19?
– Представата ни за ковид-инфекцията в началото беше до голяма степен формирана от медиите, които пресъздаваха обстановката в света. А това доведе до усещане у хората, а и у някои лекари и сестри, че това заболявание се разпространява мълниеносно, усложненията настъпват много бързо и смъртността е много висока.
Този образ на Ковид-19 обаче в България не се потвърди напълно. Анализът на заболяемостта, на ефектите от нея, на протичането и на лечението показаха, че болестта е овладяема. Както при почти всички болести и тази – установена навреме и лекувана по правилата на добрата медицинска практика и при благоприятно стечение на обстоятелствата за нереализиране на медицинските рискове – е напълно овладяема.
Разбира се, като при всяка респираторна вирусна инфекция, множество органи могат да бъдат засегнати и на първо място белодробната система. Това предполага и възможни немалко усложнения, но това е така не само за този вирус. В този смисъл лично аз съм спокоен и бих казал, че ако се спазват противоепидемичните мерки и социалната дистанция, личната хигиена и алгоритмите за диагностика и лечение, ако се спазва принципът за ранна изолация, то процесът на разпространяване на инфекцията може да бъде контролиран добре и заболелите хора да бъдат лекувани успешно. С уговорката, че гаранции какъв ще е изходът при лечение от дадено заболяване, още повече на инфекциозно, няма. При двама болни едно и също лечение невинаги дава еднакви резултати. Но съм убеден, че болестта е овладяема, видял съм го с очите си.
Бонус ли е фактът, че доскорошният Ви началник сега е Ваш принципал?
– Назначението на проф. Ангелов за министър на здравеопазването е бонус за здравната система като цяло. Докато за „Александровска“ не бих казал, че е бонус. За сметка на това е повод за гордост, защото за втори път на кадър на болницата е поверена отговорността за управлението на здравеопазването в България. За мен здравният министър трябва да е равно близо до всички лечебни заведения и съм убеден, че проф. Костадин Ангелов ще бъде точно такъв.
Кога за последно се чухте с проф. Ангелов и кой е първият въпрос, който бихте му поставил?
– Чухме се преди около две седмици. Ако трябва да съм откровен и имам възможност да му поставя въпрос, бих заговорил за някои от детайлите в настоящата епидемична ситуация. Тъй като това е извънредният въпрос към настоящия момент. И защото именно тя налага реорганизация на болниците, налага промяна в обичайната ни работа, налага да се промени и цялата системата, която въпреки недостатъците, съм категоричен, че работи добре и пациентите имат възможност за навременен и бърз достъп до медицинска помощ.
Бих поставил един делничен въпрос, но той е важен, защото пандемията наложи насочването на лекари, сестри и санитари да работят в необичайна за тях среда – на Ковид-отделенията, на риска от близък контакт с тази болест. Тези процеси са свързани с излизане от обичайния работен ритъм на цели колективи и клиники и поставянето им в тежки условия да лекуват при риск за себе си и семействата си. Държавата е предвидила допълнително възнаграждение за този тип дейност, което обаче не бих казал, че дава възможност за справедлива оценка на този допълнително и извънредно положен труд.
Имате предвид, че определените 1000 лева от държавата за работа на първа линия не трябва да се дават на „калпак“ ли?
– Това е много важен въпрос. Бих казал, че има разлика между работещите на различните нива със заразени пациенти. Има такива, които са в плътен контакт, при това за дълъг период от време с възможност за експозиция и риск, който е много по-голям от други специалисти. Това не означава подценяване на различните типове дейности, а означава насока към реално отчитане на риска и положените усилия, така разговорът ще стигне и до по-справедливо заплащане.
Ние вече сме отправили към министъра подобно предложение – методиката, по която се отпускат допълнителните пари от държавата и които са огромна помощ за тях – да бъде модифицирана, така че да бъде отнесена към часовете на експозиция на отделния лекар, сестра или санитар в Ковид-среда. Говоря за почасова ставка за работа с пациенти с коронавирус.
Защото не е тайна, че във всички болници има лекари, сестри и санитари, които прекарват денонощия при тези пациенти. Да, те са защитени и работят по всички правила за минимизиране на всички рискове, но все пак, когато си много часове сред тези болни, рискът няма как да бъде изчислен точно и да бъде премахнат изцяло. И нашата идея е да бъде постигната методика, която оценява работещите в непосредствена близост до пацентите по-справедливо, а не еднакво. Да излезем от уравновиловката, но пак подчертавам – не относно квалификацията на персонала, а на риска, на който се излагат.
Сложните животоспасяващи операции са Вашата сила и в този смисъл болниците в страната от какво най-много се нуждаят – нещо за отстраняване, байпас или?
Една операция всъщност означава реконструкция на човешкото тяло с цел то да функционира по-добре, но и с цел да се отстрани болестен процес и да се постигне по-добро качество на живот. Може би, метафората Ви ме препраща към онова нещо, наречено реформа.
А това за мен е болна тема, която ме вълнува от много години. От една страна е ясно, че такава трябва да има. От друга, искам да напомня, че такава започна в нашето здравеопазване още през 90-те години на миналия век, промените бяха най-бурни в началото на новия век, когато се случи същинската реформа и по логиката на зададените параметри тя трябваше да е приключила през 2010 г. Обаче резултатите, които последваха в доболничната и болничната помощ доведоха до това, че ако попитате 10 лекари за оценката им, то най-малко 8 ще отговорят, че здравеопазването не функционира добре и че болничната система с клиничните й пътеки са част от неуспехите на здравеопазването. В доболничната помощ проблемите също са огромни. Същото ще кажат и 8 от 10 пациенти. Това подсказва, че системата не трябва да спира да се реформира, защото няма такова нещо като край на реформа – говорим за жив организъм, а той няма как да спре да се развива и да се променя.
Има ли нещо, което искате да промените в Александровска болница, например битовите условия или друго?
– Големият ни проблем, както вече споменах, са инфраструктурата и сградният фонд. Ние имаме нужда от целеви инвестиции точно в тази посока, тъй като болницата като дружество, което предлага услуги, които НЗОК закупува, не получава средства, които да позволят устойчиво обновяване и поддържане на инфраструктурата си. Павилионният тип на „Александровска“, както и възрастта на сградите, изискват непрестанни ремонти, поддръжка и осъвременяване, а това са средства, които няма как да дойдат от клиничните пътеки. Не бива да се забравя, че целият комплекс на болницата е със статут на паметник на културата, а това прави нещата още по-трудни, защото за осъществяването на ремонти в такава среда се изисква още повече време и най-вече средства.
За да бъде една болница №1 е важно кой работи в нея. Как се устоява на примамливите оферти за трансфер към частните клиники и каква е рецептата на „Александровска“ да разполага с едни от най-добрите специалисти, с цял куп национални консултанти и в същото време с много млади лекари?
– В „Александровска“ традиционно работят хора с много висока квалификация и това се дължи на съвкупност от фактори. На първо място болницата от самото си създаване и досега, а и в бъдеще – в това съм убеден – е клинична база за провеждане на обучението на студентите по медицина и дентална медицина. Това е условие, което ни задължава да поддържаме високо ниво на квалификация, да прилагаме актуалните международни стандарти за диагностика и лечение. Това е един изключително полезен модел на съчетаване на лечебно-диагностична с преподавателска дейност.
Успоредно с това, чисто човешко е желанието на лекаря за академично развитие, тъй като медицината отдавна не е само изкуство, тя е и наука. За щастие те намират почва и условие за развитие на тези свои желания и амбиции в Александровска болница, съвместно работейки със структурите на Медицинския факултет на МУ – София. Така успяват да се развиват като лекари, като преподаватели и в същото време да правят наука на най-високо ниво.
И накрая вместо отговор на въпроса Ви ми се иска да цитирам един от историците на болницата – проф. Белинов („Къмъ историята на Александровската болница“) – „Александровска болница още в зората на своята дейност стана школа за младите български лекари и си остава така и до днес. Отношенията между болницата и лекарите бяха пълни с взаимно доверие и трогателна симпатия.“
За хирурга е ясно кога операцията е била успешна, а за директора кой е този маркер?
– Когато хората в болницата идват на работа с удоволствие, усмихнати, доволни от себе си и от работата, която вършат, това означава, че директорът по някакъв начин успява. Но не бих казал, че бих могъл да направя сам каквото и да било. Нужен е силен административен екип и много силен екип от лекари, сестри, санитари и всички останали служители.
Но от Вас се очакват финансови резултати и тук се връщаме на първия ми въпрос за идеализма Ви?
– Тук ще кажа следното – ако трябва „да избера“ дали болницата като търговско дружество ще генерира положителен финансов резултат или ще генерира адекватни здравни грижи – аз съм на страната на адекватните здравни грижи. За мен е важно всеки пациент, който е дошъл в болницата, да бъде диагностициран правилно, да бъде лекуван адекватно и да получи по-добър живот с или без болест, отколкото преди да дойде в болницата.
И да – тук настъпва едно „раздвояване на личността“ и на лекаря, и на директора, когато трябва да кажем дали постигането на тези цели е адекватно на финансирането, което е предвидила системата. Категорично мога да кажа, че парите, които влизат в болницата за лечението на пациентите са по-малко от това, което пациентите получават като професионализъм, грижа, медикаменти и изследвания. И това е системен проблем. Ако успеем да направим остойностяване на всеки един детайл, на всяка една дейност и ако може тези средства да влизат в болницата, когато тя предоставя тези услуги, тогава ще постигнем баланс между понятията „търговско дружество“ и „болница“.
Освен всичко друго Вие сте и преподавател. На какво искате да научите своите студенти?
– Обучението по медицина е сложен процес, класните стаи на студентите всъщност са болничните стаи. И когато в трети курс те вече влязат в пряк контакт с пацентите, едно от първите неща, на което те биват възпитавани, е да имат етично и емпатично отношение. Задачата ни е да им предадем познанието за болестите, но и да ги научим как да се държат с болния човек, какъв подход да имат към него и как да изградят доверие. Защото както е казал древният лечител – „в боледуването сме трима – аз, пациентът и болестта, на която страна застане пациентът – тази страна ще победи“. Ако пациентът не вярва на лекаря значи, че се съюзява с болестта и тогава лекарят ще бъде победен. Това е важен урок, който съм научил и се опитвам да го преподавам на моите студенти. Но това е само алтруистичната част. Другата е много четене, много труд – тъй като медицината е наука, която изисква огромно познание, защото прилагането й е огромна отговорност.
Визитка:
Доц. Димитър Буланов е роден на 08.05.1965 г. в София. През 1991 г. завършва висше образование по медицина в МУ-София. В периода 1992 – 1995 г. е последователно обучаващ се лекар-интернист по неврохирургия и асистент по неврохирургия в Клиниката по спешна неврохирургия на ВМА – София. От 1996 г. – след издържан конкурс за асистент – работи като преподавател и лекар-хирург в Катедрата по обща и оперативна хирургия на Медицински факултет, МУ-София с база Клиниката по обща и чернодробно-панкреатична хирургия (Първа хирургия) на УМБАЛ „Александровска“ ЕАД. През 2001 г. придобива специалност „Хирургия“.
От 1996 до 2012 г. извървява пътя си в академичното си развитие от асистент до доцент по хирургия. Доц. Буланов притежава образователна и научна степен „доктор“ по медицина от 2010 г. с докторска теза „Проучвания върху обема на лимфната дисекция като компонент от оперативното лечение на стомашния карцином в стадии 0-ІІІВ“
Директорът на Александровска болница има участие в над 70 научни форума по хирургия в България и в чужбина, съавтор е на 3 учебника и 2 ръководства за студенти по медицина; автор и съавтор в над 115 публикации в специализирани научни медицински списания.
От 2014 г. е член на Управителния съвет на Българското хирургическо дружество, като в периода 2014 – 2018 г. е заместник-председател на дружеството. От 2016 г. е член на Управителния съвет на Съюза на българските медицински специалисти. От 2019 г. – член на Експертния съвет по медицинската специалност „Хирургия“ към министъра на здравеопазването на Република България. От април 2013 г. до юли 2020 г. е заместник-директор по лечебната дейност на УМБАЛ „Александровска“. От 24.07.2020 г. е изпълнителен директор на УМБАЛ „Александровска“, а от юни 2016 г. е заместник-декан по учебната дейност и член на Факултетния съвет на Медицинския факултет.
