Едни от най-сложните операции са тези на черния дроб и на панкреса, а само допреди няколко години пациентите с чернодробни метастази и рак на панкреаса бяха буквално отписвани. Как виртуозните хирурзи от ВМА успяха да обърнат прогнозите и от болни със смъртна присъда вече да говорим за напълно излекувани хора – разказва доц. Ивелин Такоров, който е заместник на проф. Никола Владов в Клиниката по чернодробно-панкреатична хирургия и трансплантология на ВМА.
– Доц. Такоров, защо ракът на черния дроб е толкова коварен?
– Конкретно, тъй като не дава ранна симптоматика подобно на повечето онкологични заболявания. Най-общо ракът на черния дроб може да се раздели на първичен и метастатичен. Първични са туморите, които произлизат от структурите на черния дроб: хепатоцелуларен карцином от паренхимните клетки (хепатоцити) и първичния рак на жлъчните канали – холангиоцелуларен карцином. Това са сравнително по-редки тумори (5-10 заболели на 100 хиляди население годишно), въпреки че, с разпространението на хепатитните вируси нараства честотата на хепатоцелуларния карцином и дори България е на едно от челните места в Европа. Черният дроб обаче много по-често е обект на метастазиране от страна на други карциноми. Най-често става дума за разсейки от дебелото черво, стомаха, панкреаса, бъбреците и млечната жлеза. Това са така наречените далечни метастази, тъй като попадат в черния дроб по кръвен път. При рак на стомаха или бъбреците черния дроб може да се ангажира по съседство и от нарастването на самия първичен тумор, като тогава прогнозата за пациентите е малко по-благоприятна.
– Различен ли е подходът при лечението?
– От това дали говорим за първично или метастатично заболяване зависи и лечението, което е различно, да. При първичния рак на черния дроб в зависимост от стадия се осъществява аблация, резекциия или чернодробна трансплантация, а състоянието на остатъчния паренхим е от важно значение за определяне на тактиката. Добре селектирани пациенти, класифицирани като стадий 0 или А по барселонската класификация, могат да разчитат на 70% 5-годишна преживяемост. Във втория случай е важно и от кой орган са метастазите. Например категорично е доказано, че при дебелочревния карцином и при единични метастази от гърда, радикалното хирургично отстраняване на лезиите в черния дроб увеличава продължителността на живота. Докато при метастази от панкреаса, стомаха или бъбреците, хирургичното лечение все още не е стандарт, защото няма доказателства, че отстраняването на разсейките ще подобри прогнозата за живота на пациента. Обаче, все повече се натрупва опит в хирургичното лечение на единични изолирани чернодробни метастази от панкреас и от стомах. Водещите центрове, към които можем да причислим и нашата клиника във ВМА, вече събират материали и правят проследяване на оперираните пациенти. Обработката на първоначалните данни от тези проучвания показва, че и в такива случаи хирургичното лечение е оправдано.
– Тоест вече не говорим за отписани пациенти?
– Само допреди няколко години прогнозата за пациентите с метастази в черния дроб беше изключително неблагоприятна. Всички хора с тази диагноза попадаха в графата неизлечимо болни. В момента има съществен напредък при лечението на метастазите от дебелочревния карцином в черния дроб. От години ние оперираме тези болни много агресивно и в много от случаите мога да кажа, че се постига дори пълно излекуване, особено когато черният дроб е единствената локализация на тези метастази. Когато успеем да постигнем напълно изчистване на чернодробния паренхим от метастатичното заболяване, подкрепено разбира се и от адекватна химиотерапия, в 35-40% от случаите постигаме 5-годишна преживяемост. А това само по себе си означава излекуване, макар че при метастатично заболяване вече се търси 10-годишна преживяемост, за да кажем, че един човек е напълно излекуван. Тоест от напълно отписани хора, ние вече говорим за 40% излекувани, което е истински пробив. Разбира се, има и такава група от пациенти, със системно прогресирало заболяване, при които хирургията не може да помогне и надеждата е съсредоточена в лекарственото лечение.
– На какво се дължи този пробив в медицината?
– На първо място в мултидисциплинарния подход при онкологично болните пациенти. От особено значение при лечението на чернодробното заболяване е напредъка в хирургичната тактика и поведение, тъй като вече има много нови стратегии, които позволяват заболяване, ангажиращо голям процент от чернодробния паренхим, в крайна сметка да бъде радикално резецирано. Това се постига чрез така наречените двуетапни чернодробни операции или интервенции, които протичат с увеличаване на резерва на остатъчния чернодробен паренхим – ние стимулираме бъдещия чернодробен остатък да хипертрофира, за да може да поеме функцията след като се направи високообемна резекция. Много често успяваме да направим резекции, включващи в себе си реконструкции на магистрални съдове, които бяха немислими до преди години, защото са технически много сложни. От друга страна се откриха някои предпоставки туморите да бъдат по-ефективно лекувани като се изследват техните мутации. Това позволява включване на таргетна терапия, като добавка към конвенционалната химиотерапия, развиха се и нови групи лекарства, които много по-ефективно се справят с метастатичното заболяване. Всичко това като съвкупност доведе до значително подобряване на прогнозата при лечението на чернодробните метастази.
– Колко най-много от черния дроб може да изрежете?
– Това зависи от качеството на чернодробния паренхим и общото състояние на всеки отделен пациент. Счита се, че стандартно могат да бъдат премахнати около 60-70 % от функциониращия чернодробен паренхим и останалите 30-40 % да поемат напълно функцията. Това важи и за черен дроб който е претърпял химиотерапия. При напълно здрав дроб дори и само 20% паренхим могат да поемат цялата чернодробна функция. Това обаче може да се случи само след извършване на предварителна подготовка. Затова правим операция, по време на която изключваме частично кръвоснабдяването към областта на дроба която потенциално ще бъде премахната. След това се изчаква четири до шест седмици останалият дроб да хипертрофира и да увеличи своя обем позволявайки резекция без риск за живота на пациента.
– Може ли това да се прави и лапароскопски?
– Повечето операции на черния дроб могат да се правят лапароскопски, но тези, за които говорихме до момента, все още не са широко възприети никъде по света. За сметка на това лапароскопската чернодробна хирургия се явява като стандарт за рутинните операции, като тук се включват и големите чернодробни резекции – премахване на лявата или дясната половина на черния дроб, или премахване на отделни сегменти от него. Недостатъкът на тази хирургия в сравнение с конвенционалната е, че тя не може да се извършва в комплицирани случаи с много метастази, тъй като не може много да се пести от чернодробния паренхим. За да може да осигурим една сигурна безкръвна лапароскопска резекция, трябва много точно да следваме анатомичния строеж на черния дроб. Ако сме преценили, че ще изрежем например лявата част от черния дроб, можем да го направим лапароскопски, но когато трябва да премахнем множество метастази, без да жертваме половината дроб и трябва да пестим чернодробен паренхим, използваме класическата отворена операция. При много сложните случаи лапароскопската интервенция не е удачна и заради по-дългото време, което отнема – една такава операция може да продължи над 10 часа, а това не винаги е приемливо.
– Като говорим за сложни интервенци, вашата клиника е №1 и в операциите на панкреаса. Какви са новостите в лечението на рака на панкреса?
– Чернодробната хирургия е сложна като изпълнение, панкреатичната също, но при нея е изключително сложен и следоперативният период. Говорим за хирургия, която е свързана с малко по-висока честота на усложненията. Дори тук с колегите се шегуваме, че когато един хирург излезе доволен от чернодробна операция или от стандартна друга коремна операция, общо взето може да е сигурен, че нищо няма да се обърка и че на пациента няма какво да му се случи. При панкреатичната хирургия обаче, не е така и тя затова е обособена, и се прави само в големи центрове. При този вид операции имаме един неизвестен фактор, който независимо от добрата хирургична работа, може да доведе до куп усложнения и това е т.нар. панкреасен остатък. Панкреаса основно е храносмилателна жлеза и произвежда храносмилателен сок. Освен това той е и ендокринна жлеза, която регулира нивата на кръвната захар и контролира ред други по-специфични функции. Но това, което отличава панкреаса от останалите органи е, че той произвежда храносмилателен секрет и при травмиране, при нарушаване на кръвоснабдяването, може да се активират процеси на самосмилане, каквито протичат при острия панкреатит. Тоест може да се получи едно тежко възпаление на този панкреатичен остатък след операцията, което след себе си води до наличие на панкреатична фистула (изтичане на панкреатичен сок през дренажите) и до инфектиране на оперативното поле. Това пък на по-късен етап може да доведе до кървене, тъй като покрай главата на панкреаса минават доста големи съдове имащи отношение към кръвоснабдяването на почти цялата коремна кухина. По тази причина пациентите, които са оперирани от рак на панкреаса изискват много стриктно следоперативно наблюдение и възможност на екипа да реагира във всяка една секунда. Затова и в нашата клиника имаме хирурзи, които са на разположение 24 часа, тъй като във всеки момент може да се наложи реоперация или интензивни грижи и мониториране на пациентите. Въпреки всички тези трудности и тук можем да се похвалим с изключителен напредък. Във ВМА вече сме направили над 500 дуодено-панкреатични резекции и 38 % от пациентите ни са постигнали 5-годишна преживяемост, което е изключително добър резултат за този много агресивен тумор. Говорейки за новости не мога да пропусна и стандартизирането на лапароскопския подход при резекциите на тумори локализирани в тялото и опашката на панкреаса – честотата на приложение на мини-инвазивните техники достигна 80% през последните 2-3 години осигурявайки значителен комфорт на пациентите без никакъв онкологичен компромис.
Визитка:
Доц. Ивелин Такоров, дм е роден на 24.04.1978 г. Завършва медицинското си образование през 2002 година в гр. София. Понастоящем е част от екипа на професор Никола Владов и Клиника по чернодробно-панкреатична хирургия и трансплантология на ВМА – София, където започва работа още през 2003 година.
Доц. Такоров има придобита специалност “обща хирургия” и научна и образователна степен “доктор по медицина”. Преминал е през редица следдипломни курсове и специализации в България и чужбина – Охрид (Македония), Монреал (Канада), Атина (Гърция), Бордо (Франция), Есен (Германия), Розано/Милано (Италия), Париж (Франция), Букурещ (Румъния).
Към специалните умения в професионалната му визитка фигурират всички области на коремната хирургия, чернодробно-панкреатична хирургия, интраоперативна ехография, високо обемна лапароскопска хирургия и чернодробна трансплантация.
Въпреки младата си възраст, доц. Ивелин Такоров има участия в редица международни клинични проучвания, както и богата учебно-научна дейност – над 290 научни публикации, 56 от тях в чуждестранни издания; 1 съавторство в монография и 2 съавторства в учебни помагала; над 100 цитации, 37 от които в чужбина; импакт фактор: 48,697. Преподавател е към Катедра “Гасторентерология, чернодробно-панкреатична хирургия и трансплантология” – ВМА.
Член е на Управителния съвет и Секретар на Българското дружество по трансплантология; на Българското хирургическо дружество; на Българската асоциация на хирурзи, гастроентеролози и онколози; на Международната асоциация на хирурзи, гастроентеролози и онколози; на Европейското дружество по хирургична онкология; на Световната асоциация на лапароскопските чернодробни хирурзи; на Международната асоциация по жлъчно-чернодробна и панкреатична хирургия.
В малкото свободно време, с което разполага, обича да разпуска с баскетбол, тенис и ски.
